FEDERATION FRANCAISE DE NATATION
COMITE REGIONAL DE PROVENCE
COMITE DEPARTEMENTAL DES
BOUCHES DU RHΤNE
Centre sportif le Defens
Place Albert Laforest
13090 Aix en Provence
|
DEMANDE D'INSCRIPTION A L'EXAMEN D'OFFICIEL A DE NATATION |
Prιsentι par :
NOM
PRENOM
.
nι (e) le
ΰ
de nationalitι
.
demeurant ΰ
.
N° de
tιlιphone (domicile)
(travail)
.(portable)
licenciι(e) F.F.N pour la saison
sportive en cours sous le numιro :
ΰ titre INDIVIDUEL(LE) au
CLUB :
.
Date et Signature
N.B 1) Ne pas oublier de
joindre 1 photo rιcente ΰ la demande.
N.B 2) Voir la notice de la
Formation des Cadres pour les modalitιs de transmission de la candidature.
|
AVIS SUR LA CANDIDATURE |
DU |
DATE |
NOM et SIGNATURE |
|
|
Prιsident du Club |
|
|
|
|
Comitι Dιpartemental |
|
|
|
|
Comitι Rιgional |
|
|